姓名

性别

出生

年月

联系电话

学号

学院

专业

年级

家庭人数

家庭总收入

联系电话

家庭地址

邮编

非学业因素考核

（   ）项优秀

（   ）项不合格

学习总体情况

（积点分排名）

申请理由

 申请人（签字）：

                                               年    月  日

学

校

意

见

学院意见：

             学院（盖章）

            年    月    日  

学生处意见：

宁波大学学生处（盖章）

                   年    月    日

审批意见

                                             （ 盖章）

                                                年    月    日